ÿþ<html> <head> <title>Hypospadie Elternfragebogen</title> <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=iso-8859-1" /> <meta name="Author" content="Wilfried Krois" /> <meta name="description" content="Eltern-Fragebogen Hypospadie v.09-2010" /> <meta name="keywords" content="hypospadie, hypospadia, surgery" /> <link rel="stylesheet" type="text/css" href="css/style.css" /> </head> <body> <!-- <center> <img src="images/top_logo_kinderchirurgie.gif" border=0 align=top>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <img src="images/logo_muw.gif" border=0 align=top>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <img src="images/akh_logo.gif" border=0 align=top> </center> --> <br> <h2>Elternfragebogen Hypospadie</h2> <p> Liebe Eltern!<br><br> Ihr Sohn hat Hypospadie. Es gibt viele wissenschaftliche Studien über Operationstechniken, Komplikationen und Entstehung von Hypospadie. Man weiss leider nicht viel darüber, wie es den Eltern von Kindern mit Hypospadie geht. Wir würden mit diesem Fragebogen gerne in Erfahrung bringen, wie Sie die Diagnose Hypospadie aufgenommen haben, wie Sie sich informiert haben, wie der Krankheitsverlauf Ihres Sohnes war und wie es ihm jetzt geht. Der Fragebogen kann online mittels drop down Menü in ca. 10min. ausgefüllt werden. Der Fragebogen ist natürlich anonym. </p> <script language='JavaScript'> function ShowTB(obj,id) { val=obj.options[obj.selectedIndex].value; if (val == -1) { document.getElementById(id).style.visibility='visible'; } else { document.getElementById(id).style.visibility='hidden'; } } </script> <table> <form action="insert_db.php" method="post" name="fragebogen_hypospadie"> <tr><th colspan=2><h2>-</h2></th></tr> <tr><td>Was für eine Hypospadie hatte Ihr Sohn?</td> <td> <select name="q1_1" onchange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'; ShowTB(this, 'q1_tb')"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="grad1">glandulär (Grad 1)</option> <option value="grad2">distal penil (Grad II)</option> <option value="grad3">proximal (Grad III)</option> <option value="kA">weiß nicht</option> <option value="-1">andere:</option> </select> <input type='text' name='q1_tb' id='q1_tb' style='visibility:hidden;'> </td></tr> <tr><td>Haben Sie noch weitere Söhne?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_2"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="0">0</option> <option value="1">1</option> <option value="2">2</option> <option value="3">3</option> <option value=">3">>3</option> </select></td></tr> <tr><td>Falls Sie noch weitere Söhne haben, hat einer Ihrer weiteren Söhne eine Hypospadie? Wenn ja, welche Formn von Hypospadie?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_3"> <option value="" class="no_selection">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="nein">nein</option> <option value="grad1">glandulär (Grad 1)</option> <option value="grad2">distal penil (Grad II)</option> <option value="grad3">proximal (Grad III)</option> <option value="kA">weiß nicht</option> <option value="-1">andere:</option> </select> <input type='text' name='q1_3_tb' id='q1_3_tb' style='visibility:hidden;'> </select></td></tr> <tr><td>Kannten Sie den Begriff Hypospadie bevor Ihr Sohn mit Hypospadie geboren wurde?</td> <td> <select name="q1_4" onchange="this.style.backgroundColor='#34ff3e';"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="ja">ja</option> <option value="nein">nein</option> <option value="weißnicht">weiß nicht</option> </select></td></tr> <tr><td>Hat der Vater oder Onkel Ihres Sohnes eine Hypospadie?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_5"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="ja">ja</option> <option value="nein">nein</option> <option value="weißnicht">weiß nicht</option> </select></td></tr> <tr><td>Gibt es in Ihrer Verwandtschaft Fälle von Hypospadie?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_6"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="ja">ja</option> <option value="nein">nein</option> <option value="weißnicht">weiß nicht</option> </select></td></tr> <tr><td>Gibt es in Ihrem Freundeskreis Fälle von Hypospadie?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_7"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="ja">ja</option> <option value="nein">nein</option> <option value="weißnicht">weiß nicht</option> </select></td></tr> <tr><td>Wie haben Sie sich über Hypospadie informiert?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'; ShowTB(this, 'q1_8_tb')" name="q1_8"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="gar nicht">gar nicht</option> <option value="Hebamme">Hebamme</option> <option value="Kinderarzt">Kinderarzt</option> <option value="Freunde/Verwandte">Freunde/Verwandte</option> <option value="Bücher">Bücher</option> <option value="Internet">Internet</option> <option value="-1">andere:</option> </select> <input type='text' name='q1_8_tb' id='q1_8_tb' style='visibility:hidden;'> </td></tr> <tr><td>Wer hat Ihnen den Operateur Ihres Sohnes empfohlen?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'; ShowTB(this, 'q1_9_tb')" name="q1_9"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="gar nicht">gar nicht</option> <option value="Hebamme">Hebamme</option> <option value="Kinderarzt">Kinderarzt</option> <option value="Freunde/Verwandte">Freunde/Verwandte</option> <option value="Bücher">Bücher</option> <option value="Hypospadie Forum Yahoo">Hypospadie Forum (Yahoo)</option> <option value="Website">andere Internet-Website</option> <option value="-1">andere:</option> </select> <input type='text' name='q1_9_tb' id='q1_9_tb' style='visibility:hidden;'> </td></tr> <tr><td>Hat Sie Ihr Operateur ausreichend über Hypospadie und die Operation aufgeklärt?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_10"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="ja">ja</option> <option value="nein">nein</option> <option value="weißnicht">weiß nicht</option> </select></td></tr> <tr><td>Hat Ihr Operateur Sie über die Möglichkeit der Vorhautrekonstruktion (die Vorhaut bleibt erhalten, der Patient wird nicht beschnitten) informiert?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_11"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="ja">ja</option> <option value="nein">nein</option> <option value="weißnicht">weiß nicht</option> </select></td></tr> <tr><td>Wie alt war Ihr Sohn bei der Operation?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_12"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="<6 Monate"><6 Monate</option> <option value="6 bis 12 Monate">6 bis 12 Monate</option> <option value="1 bis 2 Jahre">1 bis 2 Jahre</option> <option value="2 bis 3 Jahre">2 bis 3 Jahre</option> <option value="3 bis 4 Jahre">3 bis 4 Jahre</option> <option value="4 bis 5 Jahre">4 bis 5 Jahre</option> <option value=">5 Jahre">>5 Jahre</option> </select></td></tr> <tr><td>Hat Ihr Sohn negative Erinnerungen an die Operation?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_13"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="ja">ja</option> <option value="nein">nein</option> <option value="weißnicht">weiß nicht</option> </select></td></tr> <tr><td>Haben Sie in Zusammenhang mit der Hypospadie Ihres Sohnes psychologische Betreuung in Anspruch genommen?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_14"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="ja">ja</option> <option value="nein">nein</option> </select></td></tr> <tr><td>Hat Ihr Sohn in Zusammenhang mit der Hypospadie psychologische Betreuung in Anspruch genommen?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_15"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="ja">ja</option> <option value="nein">nein</option> </select></td></tr> <tr><td>Hatte Ihr Sohn einen suprapubischen Katheter ( Bauchdeckenkatheter )?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_16"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="nein">nein</option> <option value="<7 Tage"><7 Tage</option> <option value="7 bis 14 Tage">7 bis 14 Tage</option> <option value=">14 Tage">>14 Tage</option> </select></td></tr> <tr><td>Hatte Ihr Sohn einen transurethralen Katheter (Katheter in der Harnröhre)?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_17"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="nein">nein</option> <option value="<7 Tage"><7 Tage</option> <option value="7 bis 14 Tage">7 bis 14 Tage</option> <option value=">14 Tage">>14 Tage</option> </select></td></tr> <tr><td>Wie lang war Ihr Sohn im Krankenhaus (in Tagen)?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_18"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="ambulante Operation">ambulante Operation</option> <option value="<7 Tage"><7 Tage</option> <option value="7 bis 14 Tage">7 bis 14 Tage</option> <option value=">14 Tage">>14 Tage</option> </select></td></tr> <tr><td>Wurde Ihr Sohn nach der Operation im Bett fixiert?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_19"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="ja">ja</option> <option value="nein">nein</option> </select></td></tr> <tr><td>Musste die Harnröhre Ihres Sohnes nach der Operation dilatiert (aufgedehnt) werden?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_20"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="nein">nein</option> <option value="1 mal">1 mal</option> <option value="1 bis 5 mal">1 bis 5 mal</option> <option value=">5 mal">>5 mal</option> </select></td></tr> <tr><td>Wenn eine Harnröhrendehnung durchgeführt werden musste, hat Ihr Sohn Erinnerungen daran?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_21"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="nein">nein</option> <option value="weißnicht">weiß nicht</option> <option value="schlechte Erinnerungen">schlechte Erinnerungen</option> </select></td></tr> <tr><td>Wo ist die Harnröhrenöffnung jetzt bei Ihrem Sohn?<br><img src="images/22.jpg"></td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'; ShowTB(this, 'q1_22_tb')" name="q1_22"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="1">1</option> <option value="2">2</option> <option value="3">3</option> <option value="weiß nicht">weiß nicht</option> <option value="-1">anderes:</option> </select> <input type='text' name='q1_22_tb' id='q1_22_tb' style='visibility:hidden;'> </td></tr> <tr><td>Wie sieht die Öffnung der Harnröhre aus (schlitzförmig, rund)?<br><img src="images/23.jpg"></td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'; ShowTB(this, 'q1_23_tb')" name="q1_23"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="1">1</option> <option value="2">2</option> <option value="weiß nicht">weiß nicht</option> <option value="-1">anderes:</option> </select> <input type='text' name='q1_23_tb' id='q1_23_tb' style='visibility:hidden;'> </td></tr> <tr><td>Ist Ihnen die Form der Harnröhrenöffnung wichtig?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_24"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="ja">ja</option> <option value="nein">nein</option> <option value="weißnicht">weiß nicht</option> </select></td></tr> <tr><td>Hatte Ihr Sohn nach der Operation eine Fistel?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_25"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="ja">ja</option> <option value="nein">nein</option> <option value="weißnicht">weiß nicht</option> </select></td></tr> <tr><td>Wie Ist der Penis Ihres Sohnes nach der Korrektur bei Erektion?<br><img src="images/26.jpg"></td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_26"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="1">1: gerade</option> <option value="2">2: <30 Grad Krümmung</option> <option value="3">3: >30 Grad Krümmung</option> <option value="weißnicht">weiß nicht</option> </select></td></tr> <tr><td>Wie oft wurde Ihr Sohn bis zum definitiven Ergebnis operiert?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_27"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="nicht definitiv">noch nicht definitiv</option> <option value="1">1 mal</option> <option value="2">2 mal</option> <option value="3">3 mal</option> <option value="4">4 mal</option> <option value="5">5 mal</option> <option value=">5">>5 mal</option> </select></td></tr> <tr><td>Sind Sie mit dem kosmetischen Ergebnis der Hypospadiekorrektur bei Ihrem Sohn zufrieden (Sieht der Penis schön aus?)?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_28"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="ja">ja</option> <option value="nein">nein</option> <option value="weißnicht">weiß nicht</option> </select></td></tr> <tr><td>Sind Sie mit dem funktionellen Ergebnis der Hypospadiekorrektur bei Ihrem Sohn zufrieden (Funktioniert der Penis gut? Wasserlassen? Erektion?)?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_29"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="ja">ja</option> <option value="nein">nein</option> <option value="weißnicht">weiß nicht</option> </select></td></tr> <tr><td>Haben Sie schon einmal vom Hypospadie-Elterntag des Klinikums Offenbach gehört?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_30"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="ja">ja</option> <option value="nein">nein</option> <option value="weißnicht">weiß nicht</option> </select></td></tr> <tr><td>Haben Sie am Hypospadie-Elterntag des Klinikums Offenbach teilgenommen?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_31"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="ja">ja</option> <option value="nein">nein</option> </select></td></tr> <tr><td>Sollte der Hypospadie-Elterntag des Klinikums Offenbach wiederholt werden?</td> <td> <select onChange="this.style.backgroundColor='#34ff3e'" name="q1_32"> <option value="">- bitte ausw&auml;hlen -</option> <option value="ja">ja</option> <option value="nein">nein</option> <option value="weißnicht">weiß nicht</option> </select></td></tr> <tr><td>Haben Sie Vorschläge zur Verbesserung des Hypospadie-Elterntag des Klinikums Offenbach?</td> <td> <textarea cols="50" rows="10" name="q1_33"></textarea> </td></tr> <tr><td>Haben Sie Vorschläge oder Anregungen, die Sie einem Hypospadieoperateur gerne mitteilen würden?</td> <td> <textarea cols="50" rows="10" name="q1_34"></textarea> </td></tr> <tr><td colspan=2><input type="submit" value="Antworten &uuml;bermitteln!"></td></tr> </form> </table> <br> <b>Vielen Dank für Ihre Zeit und Mühe!</b> <br> <center><small><a href="mailto:kinderchirurgie@hypospadiezentrum.de" target="_blank">kinderchirurgie@hypospadiezentrum.de</a> | <a href="http://www.hypospadie.org" target="_blank">www.hypospadie.org</a></small></center> <br><br> <!-- <center> <img src="images/top_logo_kinderchirurgie.gif" border=0 align=top>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <img src="images/logo_muw.gif" border=0 align=top>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <img src="images/akh_logo.gif" border=0 align=top> </center> --> </body> </html>